مشخصات اشخاص حقيقي :

1- نام ونام خانوادگي :

2- نام پدر

3- شماره شناسنامه

4- كدملي:

5- محل صدوراستان: 

                شهرستان:

6- تاريخ تولد:

روز        ماه          سال

1-4-كد پستي:

7-ميزان تحصيلات

8- شغل :

9- محل اشتغال

10- آدرس محل اشتغال

تلفن

11- آدرس محل سكونت:

نلفن

12-وضعيت خاص :   خانواده شهدا    c    جانباز  c      آزاده  c     رزمنده c         روشندل c  

معلول  c       بي سرپرست c          يتيم  c          روحاني c        تحت پوشش مركزامداديc   

مشخصات  اشخاص حقوقي

1- نام شركت :

شماره ثبت:

3- زمينه اصلي فعاليت

4-نام ونام خانوادگي  مديرعامل:

 كدملي:

تلفن

5- آدرس پستي شركت :

كد پستي:

نلفن

6- آدرس پست الكترونيكي  شركت :

دورنگار

-نام دستگاه يا واحد سازماني مورد شكايت :

-آيادررابطه باشكايت يادرخواست خود مداركي داريد؟    بلي c                خير   c         برگ ضميمه شده است

-آيادر مراجع ديگر نيزاقدام به شكايت يادرخواست نموده ايد؟ بلي c                خير   c         

-نتيجه شكايت يادرخواست                  برگ ضميمه شده است .

-آيا سابقه طرح شكايت يادرخواست اراين دستگاه راداشته ايد ؟ بلي c                خير   c         

-آيا شكايت يادرخواست شما پيرامون موضوع قبلي مجدداً تكرار شده است: بلي c            خير   c         

-آياازنحوه پاسخگويي  دستگاه درمورد شكايت يادرخواست قبلي خويش راضي هستيد؟ بلي c    خير   c         

تاريخ درج شكايت يادرخواست در مرحله قبل :

فرمانداري c            واحد اجرايي استان    c               استاتداري c             وزارتخانه ياسازمان  c               

خلاصه موضوع :

                                                  تاريخ                         امضا يا اثرانگشت

شماره ثبت                                                                  تاريخ

هموطن گرامي توجه فرماييد طرح شكايت درمراجع بالاتر منوط به عدم پاسحگويي درموعد مقرر ياعدم رضايت ار پاسخ دريافتي درمراجع پايين تر است در صورتي كه شكايت يا درخواست ابتدا درمراجع بالاتر مطرح شود براي رسيدگي به مراجع ذيربط ارجاع خواهد شد.

اين قسمت توسط دستگاه ذي ربط  تكميل مي گردد

ماهيت موضوع

موضوع شكايت

موضوع درخواست

مرحله درج شكايت يا درخواست

شكايت c 

درخواست c 

پيشنهاد c 

گزارش c 

1-تخلفات اداري كاركنان c 

2-اشكالات مديريتيc 

3-نقص شرح وظايف – قواتين و مقررات c 

4-فساد اداري c 

5-عدم وجود ياكمبودامكانات و خدمات عمومي c 

1-كمك ومساعدت c 

2-اموردرماني – آمورشي وفرهنگي c 

3-اشتغال c 

4-امورعموميc   

5-امور خصوصي c 

فرمانداري c 

واحد اجرايي استاني c 

استانداري c 

ذستگاه ديربط c 

نهاد رياست جمهوري c 

مصادق  شكايات

مصاديق درخواست

1-1-برخورد نامناسب با ارباب رجوع  c

1-2-تبعيض واعمال سليقه شخصي    c

1-3-نقص ياعدم اجراي قوانين ومقررات    c

1-4-تاخير يا خدت انجام وظايف قانوني   c

1-5-ارائه خذمات نامناسب   c

1-6-عدم حضورمسئولين مربوط درمحل كار c

1-7- عدم راهنمايي مناسب c

1-8-عضويت در گروها واحزاب غيرقانوني  c

2-1-عدم توانايي يا سو مديريت c

2-2-عدم اطلاع رساني صحيح و به موقع c

3-1-نقص يااشكالات موجود درقوانين c

3-2-نامناسب بودن روشهاي  اجرايي c

4-1-درخواست يادريافت رشوه c

4-2-اختلاس ياتباني درمعاملات دولتي c

4-3-سواستفاده  ار موقعيت شغلي c

5-1-عدم وجود امكانات رفاهي مناسب c

5-2-ساير موارد c

1-1-وام و تسهيلات بانكي c

1-2-كمك مالي بلاعوضc

1-3-تحت پوشش مراكز امدادي  c

2-1-دارو درمان وتجهيزات پرشكي c

2-2-دفترچه بيمه خدمات درماتي c

2-3-امور تحصيلي ( انتقال ثبت نام و...) c

2-4-تعيين درصدبالاي جانبازيc

2-1-اشتغال به كار c

2-2-امكانات براي ايجاد اشتغال c

3-3-امور پرسنلي  c

3-4-بازگشت به كار  c

3-5-ازكارافتادگي وبارنشستگيc

3-6-احتساب سنوات ( بيمه وغيره) c

3-7-افزايش حقوق c

4-1-اصلاح قوانينومقررات c

4-2-زمين ومسكن( خريدورهن واجاره) c

4-3-عمران شهري وروستايي  c

4-5-تسهيلات عمومي وصدورمجوزها c

5-1-امورسجلي وگذرنامه اي c

5-2-امورنظام وظيفه  c

نظريه كارشناسي :

آيا قبلاً شكايت-درخواست- پيشنهاد ياگزارش شاكي يامتقاضي در مرحله قبل طرح شده است: بلي c  خير c         

 c   طرح شكايت درخواست پيشنهاد گزارش اوليه

علت درخواست تجديدنظر :

c  عدم رضايت شاكي يامتقاضي از پاسخ دريافت داشته

c  عدم پاسخگويي به شاكي يامتقاضي در رمان معين 

تاريخ درج شكايت يادرخواست

نظريه قابل اقدام c                         نظريه قابل اقدام c  

علت يا استناد قانوني :

تاريخ                                      نام ونام خانوادگي                                               امضا

نظريه مسئول واحد :

تاريخ                                      نام ونام خانوادگي                                               امضا

نظريه مديرذيربط :

تاريخ                                      نام ونام خانوادگي                                               امضا

تاريخ ارسال پاسخ به شاكي يامتقاضي وسايرمراجع ديربط